Boyun Omuz ve Kol Ağrıları

Boyun ağrısı

Boyun ağrısı yaygın bir problemdir. Akut boyun ağrısı sıklığının yaklaşık olarak %18, kronik boyun ağrısı (üç aydan daha uzun süreli ağrı) sıklığının ise %10′a yakıîı olduğu tahmin edilmektedir. Boyun ağrısının sık olarak karşımıza çıkan bir sorun olmasına rağmen, hem akut ve hem de kronik boyun ağrısı nedenleri yeterince araştırılmamış ve anlaşılmamıştır.

Boyun semptomları çoğunlukla diffüz olarak oluşur ve trapezius kasları ile skapular bölgelere doğru yayılır. Bu nedenle de özellikle boyun problemlerinin klinik bulguları ne sensitif ve ne de spesifik olmaması durumunda tam bir anatomik tanı koymak güç olabilir. Servikal hareket kısıtlılığı yada kas hassasiyeti ile belirli bir anatomik durum arasında bir korelasyon gösterilmemiştir. Ayrıca, apofizyel eklemler, diskler ve ligamanlar gibi boyunda birbirleriyle yan yana bulunan yapılar ağrıyı aynı bölgelere yansıtırlar. Ancak, öykü ve fizik muaye-nedeki bazı özellikler yaygın mekanik bozuklukların daha kötü seyirli sistemik hastalıklardan ayırt edilmesinde yardımcı olmaktadır, bu nedenle de tam bir öykü ve fizik muayene şarttır.

Mekanik Bozukluklar

Mekanik bozukluklara bağlı ağrı genellikle belli aralıklarla tekrarlayıcı niteliktedir ve kullanmayla ilişkilidir. Semptomların ortaya çıkışı ani ya da yavaş seyirli olabilir. Önsezisel bir anlam ifade etse de, kötü duruş biçiminin (postür) boyun ağrısına yol açtığı kesin bir biçimde gösterilmemiştir. Klinik pratikte karşımıza çıkan boyun ağrısını presipite eden en yaygın faktörler arasında bilgisayar ekranı karşısında kötü bir pozisyonda durma, uygun olmayan oturuş biçimi ve yeterli bir boyun desteği olmadan uyuma sayılabilir. Suçlanan diğer bir neden de ağır el çantaları veya ağır alışveriş paketleri gibi dengesiz ağırlıkların taşınmasıdır. Bu tür faktörlerin ortaya çıkarılabilmesi için çoğu zaman dikkatli bir öykü alınması gerekmektedir. Tekrarlayan ataklar sıktır.

Servikal omurgadaki dejeneratif değişikliklerin (servikal spondiloz) ileri düzeyde olması durumunda servikal ağrı ile ilişkili olma olasılıkları yüksektir. Hafif ya da orta düzeydeki dejeneratif değişiklikler sıklıkla asemptomatik bireylerde görülmektedir.

Kola yayılan ağrı sinir kökü iritasyonu ya da sıkışmasını gösterebilir. Bunun en yaygın nedenleri servikal disk kayması veya apofizyel eklem, ligamentöz hipertrofi ve osteofitler gibi dejeneratif değişik-liklerdir. Nörolojik muayene çoğunlukla sıkışma düzeyini ortaya koymaktadır.

Trafik Kazalarında Kafa ve Omurganın Şiddetle Sarsılması Nedeniyle Oluşan Yaralanmalar

Trafik kazalarında önden, yandan veya arkadan meydana gelen çarpışmalar neticesinde cidd boyutta ve uzun süreli boyun ağrıları oluşabilmektedir. Ağrı kazadan birkaç saat veya birkaç gün sonra ortaya çıkabilir. Servikal hareketlerde kısıtlılık çok belirgin bir biçimde göze çarpabilir, ancak incelemeler sıklık­la herhangi bir patolojiyi göstermez. Ağrı omuzlara kola yada baş kısmına yayılabilir. Apofizyel eklemler, intervertebral diskler ve ligamanlar gibi bir çok yapının yaralandığı patolojik olarak ortaya konmuştur ancak bu lezyonlar düz röntgenogramlar bilgisayarlıtomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme ile gösterilemeyebilir. Tedavi prensipleri akut boyun ağrısında söz konusu olanların aynısıdır; ayrıca mobilizasyonda geç kalınmamalı ve boyna takılan yakalığın uzun süreli olarak kullanımından kaçınmak gerekmektedir.

İyileşme çoğunlukla yavaş bir biçimde gerçekleşir hastaların %10 kadarında ağrı 6 aydan daha uzun süre devam eder. Kalıcı ağrı psikolojik bozuklukların oluşmasına neden olabilir. Klinik tablo gözden kaçmış yaralanma, bir kaza geçirmiş olmanın yarattığı stres, rahatlatıcı açıklamalar ve tedaviye rağmen belirgin bir düzelmenin olmaması nedeniyle düş kırıklığına uğrama ve kişinin herhangi bir suçu olmamasına rağmen bu denli uzun bir süre ıstırap çekmiş olmasının meydana getirdiği küskünlük gibi çeşitli faktörlere atfedilebilir. Bu tür durumlarda bir yandan hastayı sahip olduğu semptomlar nedeniyle yapması gereken sorumluluklarını yerine getirmesi için cesaretlendirirken diğer yandan da sempatik bir yaklaşım sergilemek önemlidir. Hastaların sırf işten kaytarmak üzere rol yapma olasılıkları sık karşılaşılan bir durum değildir.

Sistemik Hastalıklar

Geçmeyen ağrılar, poliartiküler tutulum veya sistemik özelliklerin mevcut olması inflamatuar, neoplastik ya da enfeksiyonla ilişkili hastalıkları düşündürebilir. Boyun hareketleri çoğunlukla tüm yönlere doğru ağrılı bir biçimde kısıtlanmıştır.

Fibromiyalji

Boyun ağrısı ve hassasiyeti genel güçsüzlük, uyku düzeninin bozulması ile birlikte birçok hassas tetikleyici alanların mevcut olduğu daha jeneralize bir hiperaljezi durumunun bir parçası olarak da karşımıza çıkabilir. İncelemeler sonucunda herhangi bir anormallik bulunmaması durumunda bu duruma fibromiyalji adı verilmektedir.

İncelemeler

Akut travma sonrasında majör bir yaralanmadan şüphelenilmesi dışında düz servikal omurga röntgenogramı boyun ağrısı nedeninin aydınlatılmasında nadiren yararlı olmaktadır. Özellikle C5/6 ve C6/7′de olmak üzere 40 yaşının üzerindeki kişilerde dejeneratif değişiklikler    -yaygındır ve genellikle de semptomsuzdur.

Manyetik rezonans görüntüleme romatolojik hastalıklarda meydana gelen atlantoaksiyel sublüksasyon, tümörler, apseler ve yırtılmış ligamanlar gibi yaralanmaları içeren daha ciddi hastalıklara tanı koyma ve onları değerlendirme yeteneğimizi artırmıştır. Servikal disk kaymalarının ortaya çıkarılması ve intervertebral disk aralığındaki su kaybının gösterilmesi için de. kullanılabilmekte ancak çoğu boyun ağrısının nedeni olarak düşündüğümüz mekanik bozuklukları şimdiye kadar ortaya koymamıştır.

Giderek daha fazla oranda kullanılmaya başlanan tanısal bir tetkik apofiziyel eklemleri innerve eden sinirlerin bloke edilmesidir. Belli bir apofiziyel eklemin blokajı ile semptomların düzelmesi denervasyonun gerçekleştirmeye değer bir işlem olduğunu göstermektedir.

Tedavi

Akut ve kronik boyun ağrısı tedavi prensipleri son yıllarda değişmiştir. Daha önceden, ağrı veya kas spazmının şiddetli olması durumunda çoğunlukla hastaya bir immobilizasyon boyunluğu takarak bir süre dinlenmesi önerilirdi. Bu yaklaşım sıklıkla boyun tutukluğu ve engellilik durumunun kalıcı olmasına yol açmıştır. Eğer önerilirse, boyunluk sadece kısa bir süre için takılmak ve iki veya üç haftadan daha uzun süre kul­lanılmamalıdır. Bu tedavi biçimi bile tartışılmaktadır, çünkü son zamanlarda elde edilen kanıtlar trafik kazalarında kafa ve omur­ganın şiddetle sarsılması nedeniyle oluşan bir yaralanma geçirip de günlük aktivitelerine dönmeleri önerilen hastaların iki hafta süreyle boyunluk takıp işten uzak kalmaları önerilen hastalar­dan daha iyi prognoza sahip olduklarım ortaya koymuştur.

Bazı bireylerde ısı, interferensiyal ve traksiyon tedavileri yararlı gibi   görünmektedir, ancak bu konudaki klinik verileryetersizdir. Tam bir hareket kabiliyetini amaçlayan mobilizasyon ve manipulasyon teknikleri faydalı olabilir. Bu tedaviler bazı fizyoterapistler, osteopati uzmanları, şiropratik uzmanları ve uygun bir eğitim görmüş bazı doktorlar tarafından gerçekleştirilmektedir. Manipulasyon başarısız olduğunda bazen traksiyon uygulanmaktadır, ancak eskiden olduğundan daha az popülerdir. Duruş biçimi ile ilişkili bozuklukların düzeltilmesi konusundaki öneriler, evde gerçekleştirilecek olan bir egzersiz programı ile birlikte ağrının tekrarlamasmm önlenmesine yardımcı olmada önemlidir. Örneğin müzisyenler ve dansçılarda olduğu gibi gerginlik ve duruş biçimi sorun olduğunda Aleksander tekniğine dayalı programlar yardımcı olabilmektedir.

Sinir blokajının tek bir apofiziyel eklemin boyun ağrısının kaynağı olduğunu ortaya çıkarması durumunda radyofrekans nörotomi girişimi yararlı olabilir. Randomize kontrollü bir çalışmada bu tekniğin 9 aya kadar semptom­ları ortadan kaldırdığı gösterilmiştir. Sinir köküne ait (radiküler) ağrı istirahat ve 15 günden fazla olmayan bir süreyle bir boyunluk takılması şeklinde tedavi edilir. Kontrol altına alınması güç olan sinir kökü semptomlarının daha ayrıntılı bir biçimde tedavi edilmesi gerekmektedir. Omuriliğin tehlike altında olduğu bazı nadir durumlarda ise cerrahi gündeme gelebilmektedir.

Boyun ağrısı kronikse, bir klinik psikologun devreye girmesi yararlı ola­bilir. Kognitif davranış terapisi gibi bazı girişimlerin yeri henüz açık değildir, ancak iyi sonuçlar alındığına dair giderek artmakta olan bildirimler mevcuttur.

Omuz ağrısı

Periartiküler Hastalıklar

Omuz vücudumuzdaki en hareketli eklemdir ve stabilitesi özellikle muskulotendinöz rotator kılıf olmak üzere çevresinde bulunan yumuşak doku niteliğindeki yapılara bağlıdır. Bu nedenle de rotator kılıfla ilişkili bozuklukların omuz ağrılarının çoğundan sorumlu tutulması şaşırtıcı değildir. Yaşı kırkın altında olan hastalarda rotator kılıf yaralanmaları ve tendinit en sık karşılaşılan problemlerdir ve genellikle de aşırı kullanım ya da travma sonrasında gelişmektedirler. Çoğu omuz hastalığında olduğu gibi, hasta üst kolda ağrı hissetmektedir ve genellikle geceleri etkilenen tarafına doğru yatamamaktadır. Kolun abdüksiyonu ile ağrılı bir ark ve rotator kılıfın kemiğe tutunduğu yerde lokalize hassasiyetle birlikte dirence karşı hareket esnasında ağrı oluşması tanıyı doğrular. Nadiren omuz röntgenogramı supraspinatus tendonu içerisinde ya da subakromiyal bursada kalsiyum birikimini gösterir, ancak bu sıklıkla tesadüfi bir bulgudur.

Daha yaşlı hastalarda rotator kılıfın akromiyon altında tekrarlayan yaralanmaları, kılıfın intrinsik dejenerasyonu ve akromiyoklavikular eklemdeki kemiksi çıkıntıların oluşturduğu basınç gibi faktörlerin çeşitli kombinasyonları rotator kılıf yırtıklarına yol açabilir. Bu yırtıklar kısmi veya tamdır; kronik ve bazen de ciddi olabilen ağrılarla ilişkili olabilirler.

Omuzun en üst kısmına veya supraskapular bölgeye lokalize olan ağrı akromiyoklavikular eklem ya da boyna ilişkin bir rahatsızlığı düşündürür. Akromiyoklavikular eklem patolojileri sıktır ve çoğunlukla da travma (örneğin bir spor oyunu esnasında) veya osteoartrit sonrası oluşmaktadır. Klinik muayene eklemde hassasiyet olduğunu ve pasif horizontal addüksiyonla ağrı oluştuğunu ortaya koyar. Safra kesesi hastalıkları, subfrenik apseler ve pulmoner emboliye bağlı diyafragma irritasyonu nedeniyle omuz ucuna yansıma yapan ağrılar da ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.

Glenohumeral Hastalıklar

Glenohumeral hastalıklar klasik olarak eksternal rotasyonun kaybıyla ilişkilidirler. Adezif kapsülit (“donmuş omuz”) hareket aşamasında ağrıyla birlikte omuzun hem aktif ve hem de pasif hareketlerinin kısıtlı olmasıyla karakterizedir. Çoğu olgu primerdir, ancak bu durum bir rotator kılıf lezyonunu takip edebilir veya akciğer hastalığı, miyokard enfarktüsü ya da inmede meydana gelebilir. Patogenezi bilinmemektedir. Semptomlar bir yıl ya da daha fazla sürebilir ve hastaların rahatsızlığın nihai prognozunun iyi olduğu konusunda aydınlatılarak rahatlatılması önemlidir.

Genç hastalarda glenohumeral eklem instabilitesi sıklıkla gözden kaçan bir omuz ağrısı nedenidir. Omuzda sızı şeklinde bir ağrı oluşturur. Omuzun alt kısmı daha az stabildir ve kaslar gevşediğinde akromiyon ile humerus başı arasında bazen pozitif oluk (sulcus) belirtisi adı verilen bir boşluk hissedilebilir. İnstabilite ciddi boyutlarda olmadıkça ve tekrarlayandislokasyonlara yol açmadıkça güçlendirici egzersizleri önerme dışında herhangi bir girişim genellikle gerekli değildir.

Polimyaljia romatika hastalığı olan hastalar sıklıkla çift taraflı omuz ağrısı ve tutukluğu ile karşımıza çıkabilirler. Bu durum intrinsik glenohumeral rahatsızlıkla karıştırılabilir; polimyaljik semptomlar lokal olarak enjekte eden kortikosteroidlerin sistemik olarak emilmesi nedeniyle iyileşebilir. Glenohumeral eklemin osteoartritine primer bir hastalık olarak sıkça rastlanılmaz ve saptanırsa altta yatan bir neden araştırılmalıdır.

Tedavi

Rotator kılıf hastalıkları istirahata, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlara ve eğer ciddi boyutlarda ise subakromiyal bursaya uygulanan kortikosteroid ve lokal anestezik karışımına çoğunlukla yanıt verir. Metilprednisolon gibi uzun etkili depo kortikosteroid bileşikleri uygun bir biçimde enjekte edilmediklerinde yumuşak doku atrofisi ve tendonun yırtılmasına yol açtıklarından oldukça dikkatli bir biçimde kullanılmalıdırlar. Rotator kılıf yırtıkları çoğu zaman konservatif olarak tedavi edilmektedir, ancak süreğen ağrı ve fonksiyon bozuklukları ya artroskopik ya da açık olarak rotator kılıfın onarılmasını gerektirir. Akromiyoklavikular eklem kolaylıkla palpe edilir ve buraya kolaylıkla enjeksiyon yapılabilir.

Adezif kapsülitin tedavisi ağrının uygun bir biçimde giderilmesi, hareket kabiliyetinin tekrar kazanılması ve altta yatan herhangi bir nedenin düzeltilmesini amaçlar. Hastalığın erken dönemlerinde eklem içine enjeksiyon yapma ya da oral olarak iki hafta kadar süren kısa süreli bir kortikosteroid tedavisi uygulama bazen ağrı kontrolü sağlarken çoğunlukla eklem hareket kabiliyetini düzeltememektedir. Hastaya ağrı geçtikten sonra güçlendirici egzersizler yapması talimatı verilmelidir. Semptomların azalmasına rağmen hareket kısıtlılığı devam ediyorsa anestezi altında manipulasyondan yararlanılabilir.

Lateral epikondilit kavrama ve bükme hareketleriyle belirgin bir biçimde artan değişik boyutlarda kol ağrısı ile karakterizedir. Hassasiyet lateral epikondil üzerinde en fazla hissedilir. Tanıyı doğrulayan yararlı testler el bileğinin dirence karşı ekstansiyonunda veya dirsek ekstansiyondayken zorlu radyal deviasyonda ağrı oluşmasıdır. Mediyal epikondilitte ağrı sıklıkla önkolun fleksör kısmına yayılır. Mediyal epikondil üzerinde hassasiyet ve el bileğinin dirence karşı fleksiyonunda ağrı oluşması tanıyı doğrular.

Travmaya bağlı olarak oluşan olekranon bursit, aseptik inflamasyon (örneğin gut) veya sepsis polikliniklerde nispeten sıkça karşılaşılan bir başvuru şeklidir. Tedavi aspirasyon, antibiyotikler veya sepsisin ekarte edilmesi durumunda steroid enjeksiyonunu içerir.

Semptomların eklemin güç bir biçimde bükülmesini ve düzeltilmesini ya da hareket esnasında eklemin kilitlenmesini içermesi durumunda dirsek ağrısı eklemde bulunan gevşek yapılardan da kaynaklanabilir. Servikal omurgadan kaynaklanan yansıma ağrısı da sıklıkla dirsek çevresinde hissedilebilir ve yumuşak doku lezyonlarını taklit edebilir.

Tedavi

Epikondilit olgularının çoğu, lokal anestezi ile karıştırılmış bir ya da daha fazla sayıda hidrokortizon asetat enjeksiyonu ile rahatlarlar (uzun etkili kortikosteroidler cilt atrofisi riski nedeniyle dikkatli bir biçimde kullanılmalıdır). Hasta enjeksiyon yerinin bir ya da iki gün çok ağrılı olacağı konusunda uyarılmalıdır. Dirsek atelleri ve ultrason tedavisi de yararlı olabilir. Tekrarlayan epikondilitlerde derin masaj ve sürtünme (friksiyon) faydalı olabilir. Lazer tedavisi denemeleri hayal kırıklığı yaratmıştır. Dirençli lateral epikondilit için bir çok cerrahi işlem tanımlanmaktadır ancak hiçbirisi de tam olarak etkili değildir.