El ve El bileği Ağrıları

El ağrıları ile başvuran hastalar genellikle tedirgindirler. Eller günlük işler ve iletişim için oldukça önemlidir ve bu nedenle de normal fonksiyonları konusundaki herhangi gerçek ya da hissedilmiş bir tehdit korkutucudur. Müzisyenler, el sanatlarıyla uğraşanlar ve klavye operatörleri gibi yaşamlarını sadece ellerini kompleks bir biçimde kullanarak kazananlar ve ağır işlerde çalışanlar için bu korku genellikle çok daha büyük boyutlardadır. Gelecekte fonksiyon kaybı gelişeceği endişesi yatıştırıldığında insanlar mevcut olan ağrılarıyla genellikle daha kolay bir biçimde yaşayabilmektedirler.

Değerlendirme

Hastaların ağrılarını tanımlama biçimi oldukça önemlidir. Ağrının niteliği, yerleşimi, istirahatta ya da kullanım esnasında nasıl değiştiği ve uyuşma, karıncalanma gibi eşlik eden semptomlar sıklıkla tanısal değer taşımaktadır. Bazen farkında olunmayan travma el ağrılarının en sık nedeni olabilmektedir. Spesifik tanılar yaşla çok az miktarda değişiklik göstermektedir.

El ve el bileğindeki ağrılar proksimal olarak ortaya çıkan bir problemi yansıtıyor olabilir, bu nedenle de kolun geriye kalan kısmı ve boyun, diğer el ve kolla beraber muayene edilmelidir. Ağır el ağrıları omuza koltuk altına ve boyuna yayılabilir. Aynı taraftaki boyun ağrısı primer olabilir ya da örneğin bir omuz ağrısı nedeniyle omuzu korumak için hareketsiz tutma nedeniyle ortaya çıkan kas spazmını yansıtabilir. İnflamatuar artrit başta olmak üzere bir çok sistemik hastalık genellikle iki taraflı olmak üzere bel ağrısı şeklinde karşımıza çıkabilir, bu nedenle de tam bir genel muayene ve tam bir lokomotor sistemi muayenesi gereklidir. Sabahlan ortaya çıkan proksimal ağrı ya da tutukluk yakınması olan yaşlı hastalarda polimiyalji romatika akılda tutulmalıdır.

Tedavi

Fizyoterapi bazı hastalara yardımcı olabilmektedir. Lokal olarak uygulanan jeller ve non-steroidal anti-inflamatuar ilaçların kısıtlı oranda yararları bulunmaktadır,ancak çok fazla miktarlarda kullanılmadıkça emniyetlidirler. Problem lokalize ise oral NSAID’ler dikkatli bir biçimde kullanılmalıdırlar, çünkü sahip oldukları yan etki riskleri yararlarından ve problemin ciddiyetinden daha fazla olabilmektedir.

Problemler bazen kendiliğinden iyileşebilmektedir, fakat çoğu hasta için temel tedavi bölgesel olarak uygulanan bir enjeksiyondan ibarettir. Hastalar enjeksiyondan sonraki bir ya da iki gün içerisinde ağrının sıklıkla artabileceği konusunda uyarılmalıdırlar

Fleksör tenosinovit

Eldeki tendon kılıflarının inflamasyonu bir ya da daha fazla parmakta genellikle sabahları daha kötü olan ağrı ya da tutukluğa neden olmaktadır. Avuç içinde etkilenen tendon kılıflarının kalınlaşması tanı koydurucudur. Şişme temelde el bileğinin proksimalinde yada proksimal falankslardan avuç içine doğru yerleşim gösterebilir. Tipik olarak etkilenen parmak tam olarak ekstansiyona getirilemez ve aktif fleksiyon pasif fleksiyondan daha kısıtlıdır.

Tedavi: Kısa süreli bir istirahatttan sonra hala tedavi endikasyonu varsa hastalara avuç içinden tendon çizgisi boyunca lokal bir enjeksiyon yapılma lıdır. Lokal anestezi altında tendon kılıfına ya da çevresine (tendonun kendisine enjeksiyon yapılmadığından emin olunmak üzere) düşük basınç altında Nöralterapi veya kortikosteroid (10-20 mg hidrokortizon yada eğer hidrokortizon başarısız olursa yada daha ağır olgularda 5-10 mg triamsinolon) enjeksiyonu yapılır.

Kireçlenme

Tetik parmağı

Tendon modüllerinin gelişimi romatoit artritte yaygındır ve diyabetin bir komplikasyonudur, ancak kendiliğinden de oluşabilir. Nodul palpe edilebilir ve fleksör tendonla birlikte hareket eder. Lokal ağrı ya da tetiklemeye yol açar (bir makaranın proksimal tarafında kalan nodul nedeniyle parmak fleksiyon pozisyonunda sabit kalır ve küçük bir hareketle düzeltilmelidir). Nadiren geriye dönüşümsüz fleksiyon meydana gelebilir.

Tedavi: Lokal Nöralterapi veya kortikosteroid enjeksiyonu ilk seçilecek tedavi yöntemidir; tercihen tendon kılıfına olmak üzere tendon civarına düşük basınç altında (nodulun kendisine değil) enjekte edilmelidir. Teknik fleksör tenosinovitte olduğu gibidir.

De Quervain Tenosinoviti

Bu problem kullanmayla ilişkilidir. Abduktör pollicis longus tendonunun radyal styloidin üzerinden ve ekstansör retinaculumun altından geçtiği radyal styloidin hemen proksimalinde ya da distalinde ağrıya neden olur. Bölgesel hassasiyet ve şişme mevcuttur; ağrı baş parmağın avuç içine doğru zorlu fleksiyonuyla ya da baş parmağın dirence karşı aktif abdüksiyonuyla yeniden ortaya çıkabilir. Yaşlı hastalarda birinci karpometakarpal eklemin osteoartritinden ağrının daha proksimal yerleşimli olmasıyla ayrılır.

Tedavi: Başparmağı hareketsiz kılan bir istirahat ateli yararlı olabilir, fakat en hızlı tedavi 25 mg hidrokortizon ya da lOmg triamsinolon enjeksiyonudur. Lokal anestezi altında iğne styloidin proksimal ya da distalinde bulunan maksimum hassasiyet bölgesindeki tendon çizgisine doğru ilerletilir. Tendonun çevresine düşük basınçla yapılan enjeksiyon tendon kılıfının elle hissedilebilen şişmesine neden olur.

Dorsal Tenosinovit

Ekstansör tendon kılıfının inflamasyonu genellikle altta yatan bir inflama-tuar artriti yansıtır. Şişkinlik saat camı görünümündeki bir şişme oluşturmak üzere el bileğinin ekstansör retinakulumunun her iki tarafına doğru yayılır.

Tedavi kortikosteroid enjeksiyonudur.

Gangliyon

Bu bir eklem ya da tendon kılıfının sinoviyal yüzünde bir balonlaşma ya da yırtıktan ibarettir ve jelatinöz bir sıvıyla doludur. El bileği civarında meydana gelmektedir, inflamatuar değildir ve genellikle de ağrısızdır. Şişkinlik sert kıvamdadır ve nadiren de fluktuasyon verir. Gangliyonlar genellikle kendiliğinden iyileşir, ancak nadiren de büyük uçlu bir iğneyle aspirasyona gereksinim duyulabilir. Sıklıkla tekrarlayabilir, bu durumda ise cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir.

Dupuytren Kontraktürü

Başlangıçta serçe parmağı ve yüzük parmağında olmak üzere giderek artan bir fleksiyona neden olan palmar aponörozisin ağrısız olarak kalınlaşmasıdır. Üstteki cilt büzüşür ve fleksör tenosinovitin aksine parmak fleksiyondayken hareket etmez. Eğer sabit fleksiyon engel teşkil ediyorsa bir el cerrahisi uzmanı tarafından çıkarılması önerilir.

Karpal Tunnel Sendromu

Geceleri ortaya çıkan el ağrısının en sık nedenidir. Fleksör tenosinovit, menstruasyon öncesi su tutulumu nedeniyle oluşur veya gebeliğin geç evrelerinde görülür. Romatoid artritle birlikte de sıkça görülür ve bu hastalığın ilk belirtisi olabilir. Ağrı, uyuşma, karıncalanma ve şişkinlik hissinden herhangi biri ya da bir kaçına neden olabilir. Bazı hastalarda semptomlar ellerin gün içerisinde kullanılması sonucunda ortaya çıkabilmektedir. Semptomların medyan sinir dağılımında ortaya çıkmasıyla karakterizedir; karıncalanma radyal sinirin innerve ettiği üç buçuk parmakta keskin bir biçimde hissedilir, ancak ağrının ciddi olması durumunda hastanın bunu lokalize etmesi mümkün olmayabilir. Bu hastaların geceleri hissettikleri uyuşukluğun lokalizasyonunu göstermek için elin şeklini çizmeleri gerekebilir. Geceleri giyilen bir el ateli ağrı ve karıncalanmayı genellikle iyileştirmektedir; eğer bu söz konusu olursa tanı koydurucudur. Eğer tanıdan emin olunamazsa tanının doğrulanmasında veya sinir hasarının ciddiyetinin belirlenmesinde sinir ileti çalışmaları yararlıdır. Negatif bir test sendromu kesinlikle ekarte ettirmez, ancak tanıdaki şüpheleri iyice arttırır.

Tedavi: Hafif olgularda birkaç hafta süreyle geceleyin yerleştirilen bir atel hastalığı iyileştirir. Kilo verme yararlıyken, diüretiklerin faydası yoktur. Eğer semptomlar geçmemişse ve cerrahiyi de gerektirmiyorsa, lokal kortikosteroid enjeksiyonu çoğunlukla yararlı olmaktadır. Eğer semptomlar sebat ederse, kalıcı uyuşma ve tenar kasların atrofisini engellemek amacıyla geç kalınmadan cerrahi uygulanmalıdır.

Karpal tünele enjeksiyon yapma: El içi yukarıda olmak üzere ele rahat bir pozisyon verilir ve palmaris longus tendonunun unlar tarafının hemen yanındaki ya da fleksör carpi radialisin tendonunun ulnar tarafına 5 mm uzaklıktaki proksimal palmar kırışıklığın içerisine ince bir iğne batırılır. İğne cilde 45°°’Iik açıyla, avuç içerisine doğru batırılır. Lokal anestezi altında iğne yavaş ve yumuşak bir biçimde ilerletilir. Eğer iğne sinir içerisindeyse ilk enjeksiyon parmaklarda anında bir ağrı oluşturur, bu da iğnenin pozisyonunun ‘ değiştirilmesi gerektiğini gösterir. İğne doğru yere yerleştirildikten sonra kortikosteroid (başlangıçta 25 mg hidrokortizon, eğer bu işe yaramazsa o zaman 10-20 mg triamsinolon heksasetonid) yavaş bir biçimde enjekte edilir. Enjeksiyonun hemen sonuna doğru semptomlar uyanlabilir ve hasta takip eden birkaç gün boyunca bir istirahat ateli giymelidir.

Nodal Osteoartrit

Nodal osteoartrit ağrısız olarak ya da lokal ağrı, şişlik ve kızarıklığa yol açan bir akut başlangıç biçimiyle ortaya çıkabilir. Özellikle proksimal interfalanjiyal (PİF) eklemlerin tutulması durumunda akut başlangıç formu kafa karıştırıcı olabilir ve yanlışlıkla romatoid artrit tanısı konmasına neden olabilir. Nodal osteoartritin 45 yaşından önce görülmesi nadirdir ve olgularda genellikle aile öyküsü vardır. Akut faz yerleştiğinde (genellikle birkaç hafta ya da ay içerisinde) ağrı ve kızarıklık kaybolur, ancak kemiksi şişlikler devam eder. Bu şişliklere distal interfalanjiyal (DİF) eklemler tutulduğunda Heberden nodülleri, proksimal interfalanjiyal eklemler tutulduğunda ise Bouchard nodülleri denir. Nodal osteoartrit diğer el problemleriyle birlikte de olabilir. Ağrının geçeceğinin ve uzun vadede el fonksiyonlarının çok az bir miktarda etkileneceğinin hastaya anlatılarak rahatlatılması genellikle yeterli olan bir tedavi yaklaşımıdır. Nodal osteoartritin yan etkileri çok kötü görü- nümlü olsa da cerrahi önerilmemektedir. Eğer PİF yada DİF eklem insitabilitesi gelişirse el fonksiyonlarının idamesi için artrodez yararlı olabilir.

Birinci karpometakarpal eklem osteoartriti başparmak tabanında akut ağrı ve şişlikle ortaya çıkabilir. Eklem hassastır ve krepitasyon alınabilir. Bu akut evre esnasında ekleme 10 mg hidrokortizon enjekte edilmesi veya bir atel yardımıyla immobilizasyon yararlı olabilir. Genellikle ağrı kendiliğinden geçer ve geride hareketsiz, tutuk bir eklem ve addüksiyonda bir baş parmak bırakır; buna “osteoartritin kare eli” denir. Eğer ağrı sebat ederse cerrahi girişim yardımcı olur.

El Ağrısına Neden Olan Sistemik Hastalıklar

İnflamatuar Artrit

El romatoid artrit ya da psöriazisle ilişkili inflamatuar artritin ilk belirtilerinin ortaya çıktığı en yaygın yerlerden bir tanesidir (ankilozan spondilit ve reaktif artritle daha nadir olarak ilişkilidir). Elin tutulum biçimi genellikle karakteristiktir; proksimal interfalanjiyal ve metakarpofalanjiyal eklemlerin simetrik olarak tutulumu romatoid artriti düşündürürken, daktilit (kütanöz psoriazis olsun ya da olmasın, eklem ve tendon kılıfının sinoviti) ise genellikle psoriazis yada diğer seronegatif artritlerle ilişkilidir. Nodal osteoartritin akut olarak ortaya çıkışı bu semptomları taklit edebilir, fakat osteoartrit inflamatuar bir artritle birlikte bulunabilir.

El Bileğinin Kristal Sinoviti

Akutpsödogut-Yaşh bir hastada akut bir biçimde inflamasyon sergileyen bir el bileği nadiren kalsiyum pirofosfat kristallerinin yol açtığı sinovite bağlı olarak karşımıza çıkabilmektedir. Radyografilerde genellikle el bileğinin ulnar kısmında olmak üzere kondrokalsinoz görülebilir. Kondrokalsinoz görülme sıklığı yaşla birlikte artış göstermektedir ve genellikle de asemptomatiktir, fakat akut olarak ortaya çıkan bu ağrılı inflamatuar artritin tanı koydurucu bir özelliği de olabilir. Her ne kadar teknik olarak güç olsa da, el bileğinden alınan eklem sıv.ısı aspirasyonu zayıf bir biçimde pozitif olarak çift kırıcı olan kalsiyum pirofosfat kristalleri içeren bulanık bir sıvıyı ortaya çıkarabilir. Kısa süreli olarak uygulanan non-steroidal anti-inflamatuar ilaç tedavisi semptomları kontrol altına alabilir. Sık olarak karşımıza çıkan ataklar ise aralıklı bir tedaviden ziyade düzenli olarak ilaç tedavisi kullanılmasını gerektirir.

Akut gut- Sodyum ürat kristalleri özellikle diüretik tedavisi almakta olan ya da hastaneye yatırılmış olan yaşlılarda el bileği ya da el parmağı eklemlerinin sinovitine neden olabilir. Bu durumlarda gut poliartiküler olabilir. Semptomlar romatoid artritin semptomlarına çok benzer. Etkilenen eklemden alınan sıvı kuvvetli bir biçimde negatif olarak çift kırıcı olan sodyum ürat kristalleri içerir ve serum ürat konsantrasyonu genellikle artmıştır. Akut bir atak non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlarla, eğer bunlar kontrendikeyse o zaman da kolşisinle (hemen 1 mg, daha sonra her 6-8 saatte bir 0.5 mg) tedavi edilmelidir. Kronik tofüslü gut, tofüs ülserleşmedikçe nispeten ağrısızdır fakat elde ciddi deformitelere yol açabilir. Allopürinol akut bir atağın tedavisinde hiçbir zaman kullanılmamalıdır, ancak eğer ataklar çok sık olarak tekrarlıyorsa ya da tofüs mevcutsa gereksinim duyulabilir.

Raynoud Fenomeni

Parmaklardaki arterlerin soğuğa karşı göstermiş olduğu aşırı yanıttır. Parmaklarda solukluğu takiben siyanoz gelişir, arkasından da hiperemi nedeniyle ağrılı kızarıklık ortaya çıkar; buna üç fazlı yanıt denir. Bu olay primer olarak 10-20 yaş arasındaki ya da yirmili yaşların erken dönemlerinde bulunan genç kadınlarda görülen zarasız bir sorundur. Genellikle yaşamın daha sonraki yıllarında görülen sekonder bir tip ise romatoid artrit, sistemik lupus eritematozis ya da sklerodermanm bir bulgusu olabilir. Titreşimli aletleri kullanmakta olan kişilerdeki meslek hastalıklarında da görülebilir. Soğuktan uzak kalmak genellikle yeterli olan bir tedavi yaklaşımıdır, ancak nadiren vazodilatör ilaçlar gerekebilir.

Diyabetik Tutuk El

Diyabetik hastalar katı, tutulmuş, ağrılı bir el ve “pozitif duacı” bulgusu olarak adlandırılan bir belirti geliştirebilirler. Diyabetik sklerodaktili gergin ve parlak bir deri oluşturur. Nedeni bilinmemektedir, fakat kontrolü iyi olmayan diyabetik hastalarda daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır ve diyabetin vasküler komplikasyonlarının bir belirteci olabilir. Diyabetteki el tutukluğuna katkıda bulunabilen diğer problemler fleksör tenosinovit, Dupuytren kontraktürü ve nodal osteoartritten ibarettir.

Diğer Hastalıklar

Skafoid Kemiği Kırığı

Bu durum el bileği dorsifleksiyondayken, açık ve gerilmiş bir kolun üzerine düşme sonrasında gelişir. Başparmağın tabanındaki anatomik enfiye kutusunda ağrı ,şişlik ve hassasiyet vardır. Semptomlar hafif olabilir ve eğer bir kırık olasılığı dikkate alınmazsa gözden kaçabilir. Tanı x-ray grafisiyle konur; skafoidin dört yönlü görünümünü içeren bir grafi serisi çoğu kırığı gösterir, ancak eğer şüphe varsa iki hafta sonra bir grafi serisi veya kemik taraması gerekebilir.

Skafoid kırıklarının en iyi biçimde tedavisi konusunda tartışma vardır, fakat çoğu birim pozisyon bozukluğu sergilemeyen kırıkları başparmağı saran bir bilek altı ateliyle hareketsiz bırakma yoluyla tedavi etmektedir. Pozisyonu bozulmuş, yer değiştirmiş ya da gecikmiş kaynama sergileyen kırıklarda ise internal fiksasyon ve muhtemelen de kemik greftleme göz önünde bulundurulmalıdır.

Refleks Sempatetik Distrofi (Sudeck Atrofisi)

Bu durum travma, cerrahi veya bir inme sonrasında ortaya çıkabilir. Nedeni bilinmemektedir. Kolda el ve el bileği en çok etkilenen kısımlardır. Hastalarda etkilenen kısımda yakıcı tarzda bir ağrı, hiperestezi, tutukluk ve şişme gelişir. Cilt kırmızılaşır, yumuşak ve cam gibi parlak bir görünüm alır, terleme artmıştır. Radyografilerde elde yamalı tarzda osteoporoz görülür. Tedavi-Çoğu hasta kendiliğinden iyileşir, fakat hastalara yeterince ağrı kesici verilir ve ağrıya rağmen etkilenen ellerini hareket ettirme konusunda hastalar cesaretlendirilirlerse bu söz konusu olabilir. Ağır hastalar uzmanlaşmış bir ağrı merkezine refere edilmelidirler. Hastaların yaklaşık yarısı etkilenen ekstremitede guanetidin blokajı yapılmasından yarar görürler.

(İşle İlişkili) Kronik Üst Ekstremite Ağrısı Sendromu 

“Teno” diye bilinen, kolaylıkla açıklanabilen bir sebep olmaksızın bir ya da her iki kolun tamamında ya da bir kısmında meydana gelen tekrarlayan incinme, burkulma travmaları ve ilişkili hastalıklar için tercih edilen bir isimdir. Sorun genellikle işle ilişkilidir ve çok az fiziksel belirti olmasına karşın semptomların çok ciddi seyretmesi nedeniyle adı oldukça kötüye çıkmıştır. İnsanlar genellikle ileri derecede huzursuz ve rahatsızdırlar ve iş ortamlarında aşikar bir ahenksizlik söz konusudur. Sendrom genellikle klavye kullanımı ile ilişkili uzun süreli olarak ara vermeksizin çalışmak zorunda olan bireyler arasında daha yaygındır. Müzisyenler de benzer problemlere sahip olabilirler ve çalma teknikleri konusunda uzmanların önerilerde bulunması kendilerine oldukça faydalı olur. Patoloji açık değildir, fakat artmış kas gerginliği, normal ya da artmış duyusal sinir uyarılarına karşı aşırı yanıtlı olma ve sahip oldukları endişeler nedeniyle kişilerin kendi duygu ve düşüncelerini sürekli olarak süzgeçten geçirmeleri gibi nedenler sorunun gelişmesinde olası katkıları olan durumlardır. Özel testler gerçekleştirildiğinde çoğu hastada vibrasyon hissi bozuklukları olduğu , saptanabilmektedir. Her ne kadar depresyon ve anksiyete sıklıkla mevcut olsa da, bu durumun tamamen psikolojik bir sorun olduğunu düşünmek doğru değildir.

Hangisinin primer olduğunu belirtmeksizin sorunun nedenini fiziksel ve psikososyal faktörlerin kombinasyonu olarak göstermek suretiyle objektif ve yargılayıcı olmayan bir yaklaşım sergilemek yararlı olmaktadır. Kişinin işine kademeli olarak dönmesi gibi belli bir süre boyunca kolların kullanımının önemli ölçüde azaltılması ve sempatik fakat sert ve kararlı bir fizyoterapist genellikle sorunu çözebilmektedir. İşverenler hastaların işlerinin içeriklerini ve iş ortamlarını yeniden gözden geçirmeleri, hastalara karşı pozitif ve sempatik bir yaklaşım sergilemeleri konusunda ikna edilmelidirler. Bu tür bir yaklaşım hem işçilerine yarar sağlayacak ve hem de dava açma riskini azaltacaktır.