Osteoartrit

Osteoartrit sinovyal eklemleri etkileyen en sık sebep, kas-iskelet sistemine ilişkin engellilik durumlarının tek başına en önemli nedeni olan ve sağlık hizmetlerini önemli ölçüde zorlayan bir hastalıktır. Daha önceleri yaşlanma ve travmanın kaçınılmaz bir sonucu olarak ortaya çıkan dejeneratif bir hastalık olarak nitelendirilen osteoartrit günümüzde metabolik olarak dinamik, tedaviye giderek daha iyi yanıt veren düzeltilebilir bir hastalık olarak görülmektedir.

Osteoartritin genel kabul görmüş bir tanımlaması bulunmamaktadır, ancak çoğu kişi osteoartriti patolojik olarak fokal kıkırdak dokusu kaybı ve eşlik eden düzeltici kemik yanıtı ile karakterize bir sinovyal eklem hastalığı olarak kabul etmektedir. Bunu pratikte tanımlamak bu kadar kolay değildir. Klinik olguların günümüzdeki tanımlaması yapısal değişikliklerin klinik veya radyografik olarak saptanmasına bağlıdır. Bir çok kişi için kıkırdak kaybı belirtileri (eklem aralığının daralması) ve kemik yanıtı (osteofit ve skleroz mevcudiyeti) ana kriterler olmak üzere düz radyografilerin en iyi değerlendirme yöntemi olma özelliği devam etmektedir. Ancak bu tanımlama erken dönemde hafif değişiklikler bulunan eklemleri kapsamamakta, kemik ve kıkırdak dışındaki dokuları göz ardı etmekte ve biyolojik sonuçları (semptom ve engellilik) göz önünde bulundurmamaktadır. Yapısal değişikliklerle klinik sonuçlar arasında önemli ölçüde uyumsuzluklar bulunmaktadır; bazen çok belirgin derecede kötü olan bir kliniğe sahip hastaların semptomları çok az miktarda olabilmekte ya da hiç olmamaktadır. Semptom ve engellilik durumlarının daha iyi anlaşılması günümüzde anahtar bir rol oynamaktadır.

Osteoartritin Oluşum Süreci

• Osteoartritle ilişkili gözlemler bu durumun sinovyal eklemlerin doğasında olan bir onarım sürecinin göze çarpan yönü olduğu düşüncesini gündeme getirmiştir:
• Osteoartrit evrim süreci boyunca mevcut olmuştur ve insanlarla diğer omurgalılar arasında benzer bir biçimde seyretmektedir
• Osteoartrit eklem yapılarının sadece basit anlamda yıpranması olmayıp, bilakis anabolik ve katabolik süreçler arasında değişken bir denge sergileyen metabolik olarak aktif bir süreçtir- değişik evrelerde tüm eklem dokularında (kıkırdak, kemik, sinovium, kapsül ve kas) artmış aktivite mevcuttur.
• Osteoartrit sık, fakat genellikle asemptomatiktir.
• Nadiren osteoartritli eklemlerin radyografik olarak iyileşme kanıtlarıyla karşılaşılmaktadır.

Çoğu olguda bu yavaş fakat metabolik olarak aktif olan süreç çeşitli tetikleyici olay nedeniyle oluşmak-ta ve ilerleyici nitelikte olmamaktadır, ancak bazen kompansasyon süreci başarısız olmakta ve eklem yetersizliği (semptomlar ve engellilik durumları) oluşmaktadır. Bu yorumlama osteoartritin heterojen olma özelliğini kısmen açıklamaktadır: çeşitli intrin-sik ve ekstrinsik olaylar farklı osteoartrit biçimlerinin oluşmasına neden olmakta ve birden çok konstitüs-yonel ve çevresel faktör, yanıtı ve sonucu etkilemek­tedir. Osteoartrit spesifik eklemleri muhtemelen de son zamanlarda fonksiyonlarında (özellikle de iki ayak üzerinde gerçekleşen hareketler ve bunları tam bir biçimde gerçekleştirmeyle ilişkili) değişim meydana gelen ve henüz tam olarak adaptasyon gelişmemiş olan eklemleri hedef almaktadır.

Risk Faktörleri

Yaş

Her ne kadar yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu olmasa da, osteoartrit yaşla kuvvetli bir ilişki içerisindedir. Bu ise eklemde meydana gelen olaylann, muhtemelen nöromüsküler fonksiyonların azalması veya homeostatik onarım mekanizmalarının yaşlanmaya bağlı olarak yetersiz kalmasıyla alevlenen kümülatif etkisini temsil edebilir. Sonuç ise kayda değer oranda olan ve İngiliz toplumundaki yaşlı insanların sayısı arttıkça daha da artacak olan bir tıbbi külfettir. Genellikle:

Yaşları 45′in altında olan kişilerde osteoartrit yaygın değildir (ve birden fazla eklemi tutan osteoartrit nadirdir)

Osteoartrit prevalansı 65 yaşa kadar artış göstermekte olup bu yaşlardaki kişilerin en az yarısında en azından bir eklem grubunda radyografilerde osteoartritin kanıtlan mevcuttur.

Semptomatik osteoartrit prevalansı da yaşla birlikte artış göstermektedir, ancak bu konudaki veriler daha az açıktır (örneğin 55 yaşın üzerindeki bireylerin %15′inde diz eklemi etkilenmiştir).

Yaşları 65′in üzerinde olan bireylerde prevalansm (semptomatik ve asemptomatik osteoartritin) artıp artmadığı çok açık değildir.

Cinsiyet

Osteoartritin ileri radyolojik evreleri, el ve dizin osteoartriti ve semptomlar kadınlarda daha fazla oranlarda görülmektedir

Etnik Gruplar

Kalçanın osteoartriti siyah ırkta ve Asya popülasyonun-da beyaz ırka göre daha nadirken, elin poliartiküler osteoartriti ise siyah Afrika ırkı ve Malezyalılarda nadirdir. Aradaki farklılık kültürelden ziyade genetik farklılıkları yansıtıyor gibi görünmektedir.

Bireysel Risk Faktörleri

Bu tür risk faktörlerinin iki ana kategorisi bulunmaktadır: jeneralize faktörler (obesite, genetik faktörler ve kadın olma gibi) ve spesifik bölgelere anormal mekanik yüklenme nedeniyle oluşan lokalize faktörler (meniskektomi, instabilite, displazi gibi). Nadir görülen ve ailesel olan “erken başlangıçlı poliartiküler osteoartrit” tipinde tip II kollajen sentezinde kalıtsal bir bozukluk vardır, fakat genel osteoartritin genetiği ise bilinmemekte­dir. Ancak yine de el, diz ve kalçada görülen ve özellikle de birden fazla eklemin tutulduğu osteoartritin güçlü bir biçimde kalıtılan bileşenleri bulunmaktadır. Bazı faktörler (obesite, kas fonksiyonları ve meslek gibi) değiştirilebilir­ler ve bu nedenle de primer, sekonder ve tersiyer korunma açısından bazı hedefler sunabilme özelliği taşırlar.

Osteoartrit Tipleri

Osteoartriti çeşitli kriterlere göre alt gruplara ayırma girişimlerine rağmen, osteoartrit spektrumunda keskin ayrımlar bulunmamaktadır. İnsanlar farklı bölgelerde farklı özellikler sergileyebilir ve bir “alt gruptan diğerine ilerleyebilirler. Yine de belli aynmlann yapılması yararlı olabilir.

Nodal jeneralize osteoartrit (menapozal osteoartrit)

Bu hastalığa bazı ailelerde birden fazla sayıda rastlanmakta olup çok sayıda Heberden (distal interfalanjiyal eklem) ve Bouchard (proksimai interfalanjiyal eklem) nodülü; semptomlann genellikle menopoz dönemi civarında başlaması; interfalanjiyal eklemin poliartiküler tipte olan osteoartriti ve daha sonra diz, kalça ve apofizyel eklemde osteoartrit gelişimi ile karakterizedir. Prognoz, özellikle el semptom ve fonksiyonlan açısından bakıldığında, iyidir. Kuvvetli bir biçimde kalıtsal olma özelliği olup genetik birlikteliklerin ortaya çıkarılması için çalışmalar başlatılmıştır.

Kristalle ilişkili osteoartrit

Kalsiyum kristalleri başta kalsiyum pirofosfat dihidrat ve apatit olmak üzere izole bir fenomen olarak kıkırdakta birikebilirken osteoartritli eklemlerde de yaygın bir biçimde görülebilirler. Bu bağlamda muhtemelen osteoartrit sürecine eşlik eden fizyokimyasal değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkmaktadırlar. Bu kristaller bazen infiamasyonu başlatabilse de (akut psödogutta olduğu gibi), genellikle doğrudan zararlı etkileri bulunmamaktadır.

Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristallerinin depolanmasıyla birlikte olan oste­oartrit (pirofosfat artropatisi) daha çok yaşlı kadınlarda meydana gelmekte, başta diz eklemini etkilemekte ve inflamasyona bağlı olarak oluşan yaygın ve belirgin radyografık değişikliklerle (genellikle hipertrofik) birlikte seyretmektedir.

Apatitle ilişkili destrüktif artrit- Osteoartritli çoğu eklemde bir miktar apatit kristali bulunsa da apatitle ilişkili destrüktif artritte oldukça fazla miktarlarda apatit kristallerine rastlanmaktadır. Tutulum neredeyse tamamen yaşlı kadınların kalça, omuz (Milvvaukee omzu) ve diz eklemleriyle sınırlı olup prognozu kötüdür. Tipik olarak ısı artışıyla seyreden büyük miktarlardaki effüzyonlar, ilerleyici instabilite ve atrofık radyolojik değişikliklerle birlikte hızlı bir ağrılı progresyon söz konusudur. Ayırıcı tanıda Charcot artropatisi, sepsis ve avasküler nekroz bulunmaktadır.

Erken başlangıçlı osteoartrit

Ciddi travma veya eklem biyo-mekaniğindeki değişiklikler (örneğin menisektomi, yada gelişimsel anormallikler) sonrasında gelişen tek eklem osteoartriti nadir değildir. Ancak, bir çok eklemde erken başlangıç (50 yaşın altında) artrite yatkınlık oluşturan metabolik, hormonal veya diğer nedenlerin akla getirilmesini sağlamalıdır. Bu tür osteoartritin başvuru yakınması olabileceği durumlar nadir olsa da, bunlardan bazıları düzeltme girişimleriyle ortadan kaldırılabilmektedir (ancak mevcut osteoartrit genellikle etkilenmez). Bu durumlar şunlardır:

• Hemokromatozis
• Okronozis
• Akromegali
• Spondiloepifizyel displazi, epifizyel displazi ve herediter tip II kollajen kusurları
• Thiemann hastalığı
• Endemik osteoartrit(normalde nadir olmasına rağmen endemik bölgelerde yaygındır)

Klinik Özellikler

Osteoartritin başlıca klinik özellikleri semptomlar, fonksiyon bozukluğu ve bulgulardan ibarettir. Bu üçü arasında önemli ölçüde uyumsuzluklar olabilmektedir. Ağrı osteoartritli eklemin iç ve dış kısmındaki bir çok yerden kaynaklanabilmektedir. Öne sürülen mekanizmalar kapsül ya da kemik içi basıncının artması, subkondral mikro-fraktürler ve kas güçsüzlüğü veya yapısal değişikliklere sekonder olarak gelişen entezopati ya da bursitlerdir. Ağrının derecesi ve fonksiyonel bozukluk kişilik, anksiyete, depresyon, günlük aktivi te, kas gücü ve eklem pozisyon hissinin anormal oluşundan önemli ölçüde etkilenmektedir.

Krepitasyon, kemiksi büyümeler, deformite, instabilite ve hareket kısıtlılığı her tür kombinasyonda karşımıza çıkabilmekte ve daha çok yapısal değişikliği yansıtmaktadır. Değişik derecelerde sinovit (ısı artışı, efüzyon ve sinoviyal kalınlaşma) eklenebilmekte ve kas güçsüzlüğü veya zayıflamayla ise nadiren karşılaşılmaktadır. Özellikle diz ve kalça eklemleri başta olmak üzere periartiküler bir ağrı kaynağı sıklıkla bulunmaktadır.

Değerlendirme hastalarda görülen semptomların kaynaklarını bireysel olarak tespit etmeye yöneltilmektedir. Osteoartritin mevcudiyetini belirlemek çoğu zaman sorun olmamaktadır- genellikle karşımıza çıkan esas soru osteoartritin hastanın şikayetleriyle uyumlu olup olmadığıdır. Genel popuüasyonda osteoartrit prevalansının yüksek olması eşlik eden morbid durumların sıklıkla mevcut olduğu anlamına gelmektedir. Bunlar yumuşak doku lezyonları, (entezopati ve bursit), fibromiyalji, gut, inflamatuar artrit ve sepsistir. Bunlara kendi içlerinde yeterince dikkat edilmesi gerekmektedir. Yapısal ve inflamatuar değişikliklerin ne öçlüde mevcut olduğunu ve bunun da hastanın genel anlamdaki problemine ne ölçüde katkı sağladığını ancak yeterli bir öykü ve fizik muayene belirleyebilir.

Tedavinin amaçları hasta eğitimi, ağrının giderilmesi, fonksiyonların optimum düzeye getirilmesi ve progresyonun en aza indirgenmesidir.

Biyomekanik faktörler

Obes hastalarda kilo verme arzu edilen ve diz osteoartritinin ilerlemesini durduran bir yaklaşımdır. Kas gücü engellilik durumu ile ilişkilidir. Kas gücünün ve aerobik formun güçlendirilmesi her yaş grubunda mümkün olup osteoartritli eklemler ve kişisel iyi olma durumu için yararlıdır. Dizdeki varus deformitesini düzeltmek için kullanılan tabanlıklar, patellofemoral dizlikler, koltuk değnekleri ve yastıklı ayakkabılar stresin dağıtılmasında ve çarpma etkisinin azaltılmasında yararlıdır.

Ağrı kontrolü

Ağrı hastaların tıbbi yardım aramalarının esas nedenidir. Günümüzde NSAİ ilaçların fazla miktarlarda kullanılması muhtemelen yanlış anlaşılmaktadır. ParasetanuA gibi dtaenii olarak vernen arıaljeziklerm “uygun dozları çoğu hasta için genellikle yeterli olmaktadır. Osteoartrit semptomları sıklıkla epizotlar halinde karşımıza çıkmaktadır ve eğer NSAİ ilaçlar kullanılacaksa bu ilaçlara olan gereksinim özellikle risk altındaki yaşlı hastalarda düzenli olarak yeniden değerlendirilmelidir. Bu ilaçların insanlardaki osteoartritin progres-yonunu etkilediklerine dair henüz inandırıcı kanıtlar bulunmamaktadır, ancak progresyonu hızlandırdıkları (özellikle İndometazin için) düşünülmektedir.

Osteoartritli hastalarda topikal NSAİ ilaçlar oral olarak kullanılan bileşiklere benzer etkinliğe sahiptirler, ancak daha az yan etkiye sahip olmaları nedeniyle özellikle az sayıda semptomu ve kolaylıkla ulaşılabilen etkilenmiş eklemi olanlarda daha sık olarak kullanılmalıdırlar. Ancak basit rubefasiyen-lere (uygulandığında cildi kabartmadan kızartan ilaçlara) üstünlükleri olup olmadığı konusunda kayda değer orandaki şüpheler devam etmektedir. Topikal olarak uygulanan “capsaicin” de osteoartritli hastaların ağrılarını azaltabilmekte ve çok az sayıda yan etkisi bulunmaktadır. Bazı ülkelerde bir çok diğer semptomatik tedaviler (ki, bunlardan bazılarının kıkırdağı koruyucu etkilerinin olduğu iddia edilmektedir) uygulanmakta ya da araştırılmaktadır. Osteoartritin farmakolojik tedavisine önemli ölçüde ilgi duyulmasına rağmen, bu ilaçların tedavideki asıl yerleri henüz ortaya konamamıştır.

Hastalık modifiye edici ilaçlar

Komplikasyonsuz seyreden osteoartritte eklem içi kortikosteroid enjeksi­yonu konusunda çelişkili yaklaşımlar vardır ve genellikle önerilmemektedir. Ancak, kristalle ilişkili akut sinoviti olan, cerrahi için uygun olmayan ya da cerrahiyi bekleyen hastalarda yerleri vardır. Günümüzde hyaluronik asit bileşikleri mevcut olup eklem içine uygulanan steroidlere benzer rolleri vardır, fakat etki süreleri daha uzundur. Benzer şekilde radyoizotop sinovektominin yeri de açık değildir, buna karşılık yttrium-90 enjeksiyonu büyük eklemlerde kalıcı sinovitle birlikte olan bazı osteoartritli hastalarda yararlıdır.

Cerrahi

Prostetik eklem replasmanlarının başarısı son zamanlarda kalça ve diz osteoartritinin tedavisini önemli ölçüde ilerletmiştir. Her ne kadar para temini, bekleme süreleri, protezin seçimi ve revizyonla ilişkili konularla karşılaşılmak zorunda kalınsa da, bu tür ameliyatların hastaların yaşamlarını değiştirebileceği konusunda şüphe bulunmamaktadır. Diğer cerrahi yaklaşımlar (artrosko-pik lavaj, osteotomi ve artrodez) da yararlı olabilmektedir. Operasyon uygulama kriterleri kesin olmayıp muhtemelen kontrol altına alınamayan ağrı (özellikle de nokturnal ağrı) ve ciddi fonksiyon bozukluğunu içermektedir. Yaş tek başına bir kontrendikasyon değildir.

Psikolojik faktörler

Osteoartritte gerçekleştirilen tedavi yaklaşımına ‘Katkıda bulunan en önemii faktörlerden biri de hastanın psikolojik durumunun (anksiyete, depresyon ve sosyal destek) semptomatik ve fonksiyonel prognozun önemli bir belirleyicisi olduğunun gösterilmesi olmuştur. Sosyal destek sağlama, sıradan bir insanla sadece bir telefon teması kurmak bile olsa, semptomları giderebilmektedir. Belki de her terapistin verebileceği tek en önemli yardım osteoartritin mutlaka progresif bir hastalık olmadığının, yapılabilecek bir şeylerin olduğunun ve hastaların kendi hallerine terk edilmediğinin vurgulanmasıdır